Современные методы имплантации зубов
Имплантационными системами можно восстановить как один зуб, так весь зубной ряд. От ее выбора зависит клиническая ситуация пациента. Помимо импланта доктор выбирает протокол, которым он будет его устанавливать. Какие методы применяют, чтобы установить имплантат? Какие протоколы используют для восстановления челюсти без зубов? Рассказывает хирург-имплантолог Виноградов Александр Эдмондович.
Основными методами имплантации называют двухэтапную и одноэтапную. Какую вы чаще применяете в своей работе?
Это зависит не от того, какую я чаще применяю, а какая клиническая ситуация, потому что разные методики подразумевают использование разных подходов — и одноэтапного, и двухэтапного. Классический протокол — двухэтапный, когда имплант устанавливают под слизисто-надкостничный лоскут. При удалении зуба практически всегда используют одноэтапную методику, когда мы сразу устанавливаем имплант в лунку. То есть здесь не совсем правильно говорить, какую чаще используем. Какая необходима, такую и применяют.
Какому методу вы больше отдаете предпочтение, если выбирать между двухэтапной и одноэтапной? Какой бы вы применяли, если бы была такая возможность?
Чаще используют двухэтапную методику по причине того, что идет меньшее количество возможных осложнений в послеоперационном периоде. Но это требует всегда дополнительного хирургического этапа — создания объема мягких тканей и т. д. В этом отношении одноэтапная методика более комфортна для пациента, но несет больше рисков на этапе прогнозирования и заживления. Поэтому у меня нет любимых методик, у меня есть те, которые позволяют мне получить прогнозируемый результат. Поэтому одноэтапная методика, особенно, если говорить об удалении зуба, — достаточно усложненное вмешательство, технически сложнее для проведения хирургом-стоматологом. Поэтому многие просто не берутся за нее. Двухэтапная методика — самая простая с точки зрения наблюдения, хотя и требует дополнительных шагов. Так что нельзя вести речь именно о том, какая любимая. Нет любимых методик, а есть те, которые позволяют достичь оптимального результата. Как бы нам ни не нравились некоторые из них, они все равно будут использоваться, если они оптимальны для конкретного пациента.
Сейчас очень много разнообразных методик имплантации, как установить имплантат. На ваш взгляд, с чем связано такое разнообразие?
Хирургический протокол стандартный практически для всех систем имплантации, там нет особых различий. Есть сверление, есть раздвижение костной ткани. Разные системы имплантации подразумевают разный инструментарий для установки имплантата. Классических различий нет. Мы же не оперируем одного пациента живого, а другого мертвого — они все у нас живые. Хирургические протоколы и те хирургические действия, которые должны привести к заживлению костной раны после установки имплантата, похожи друг на друга. Они различаются только по системам имплантатов, потому что у них есть разные инструментальные подходы для того, чтобы достичь определенного результата. Есть те, что связаны с усложненными костными, хирургическими методиками, а есть классический протокол. Это можно отличать. А по системам имплантации различий нет. Мне нет разницы — ставить Nobel, Astra или другие имплантаты в одних и тех же костных условиях. Протокол будет одинаковый.
Какие методы используют при полном отсутствии зубов? От чего зависит выбор метода?
Вы сейчас задаете вопрос про реабилитацию пациентов с полным отсутствием зубов. Но имплантация является только одним из этапов проведения полного восстановления зубного ряда. Сама по себе она не является методом лечения. Это часть дентального протезирования с использованием имплантатов, поэтому, если мы говорим о пациентах с полной адентией, то используют разные методики, подразумевающие установку двух, четырех (all-on-4), шести, восьми имплантатов для достижения ортопедического результата. Здесь сама по себе имплантация не является самоцелью. То есть хирургический этап — это всего лишь этап протезирования полости рта с использованием имплантации. Он важный, но практически всегда не является основным, потому что он не ведет к реабилитации пациента. Он готовит его к тому, чтобы мы могли ему помочь восстановить зубной ряд. Совсем в плохом состоянии здоровья мы просто будем улучшать стабилизацию съемного протеза и установим два имплантата. В ситуации, когда у пациента не хватает костной ткани или ограничены финансовые возможности, мы будем говорить о системе “все на четырех”, либо о балочных конструкциях с использованием четырех имплантов. В клинической ситуации, когда у пациента хорошее анатомическое состояние челюсти, состояние здоровья, есть финансовые ресурсы, мы говорим уже о протоколах на шести и восьми опорах на нижней челюсти, на одну из челюстей. Потому что они более стабильные, дают прогнозируемый результат. Получается более надежная конструкция. Поэтому методик существует много. Но всегда любую методику выбирают по согласованию с врачом-ортопедом в соответствии с планом протезирования. Оторванной от нее имплантации не бывает, и хирург-имплантолог — это член команды, который воплощает пожелания врача-ортопеда, который видит конечный результат восстановления зубов.
Значит имплантация в этом случае является частью полного процесса протезирования, как бы ее первым этапом?
Есть понятие “стоматологическая реабилитация пациента”. Имплантация является одним из этапов этой реабилитации, подготовительным этапом. Потому что основной этап восстановления прикуса, положения челюстей и мышечного тонуса — наиболее сложная часть. Она относится к ортопедии. Хирургия важна с точки зрения лечения, но она не является все равно конечной и основной. Правильно поставить имплантаты нужно и важно. Но если будет плохо проведено протезирование на этих имплантатах, то как бы идеально ни были они поставлены, не приведут к достижению оптимального результата.
Бывает ли такое, что пациент приходит и не понимает, что, если ему сделать имплантацию All-on-4, то это еще не конечный результат, и в дальнейшем еще предстоит протезирование?
Естественно, до пациента должно быть донесено. Он приходит за результатом, не за имплантацией, поэтому важно объяснить, что это всего лишь один из этапов протезирования, и финальное восстановление зубов может достигать длительного срока. Это может быть и год, и полтора. Не все так элементарно и просто в стоматологии.
На ваш взгляд, есть ли какие-то перспективные методы имплантации в современной стоматологии, какие-то из них вы выделяете?
Как таковых прорывных моментов пока не предвидится с точки зрения хирургии. У человека челюсть не меняется по форме и структуре, как и методики работы с ними. Хирургический протокол одинаков как на руке, так на ноге и на челюсти. Соблюдение всех общеклинических и общемедицинских подходов при лечении пациентов ведут к получению хороших результатов. С другой стороны, есть развитие систем имплантации с точки зрения надежности протезирования и возможности протезирования имплантатами новыми методиками. Идет эволюция определенных имплантационных систем. Раньше было невозможно протезирование на трех или четырех имплантатах, а сейчас так делают. Поэтому, с точки зрения хирургии, стоматология идет в сторону упрощения методик. Если раньше было гигантское количество костных пластик, мягкотканных пластик, увеличения объема костной ткани перед имплантацией, то сейчас это все заменяется более современными подходами к протезированию. Установка имплантатов не требует большого количества дополнительных сложных костнопластических манипуляций, потому что техническая сторона имплантационных систем сейчас позволяет реабилитировать пациентов с высоким качеством. Современные системы, благодаря развитию их инженерно-технических характеристик, взяли на себя ту часть необходимых хирургических действий, которые раньше были необходимы, чтобы получить стабильный результат. Так что эволюция идет, но она идет не с точки зрения хирурги, а с точки зрения протезирования.
В зависимости от того, какую именно конструкцию установят ортопедическую, зависит способ имплантации в том числе?
Конечно. Врачом-ортопедом задается необходимость установки имплантата в определенных позициях для того, чтобы мы могли рассчитать изначально степень нагрузки на конструкцию, как она будет функционировать. То есть не хирург принимает решение, куда установить имплантат, а именно хирург-ортопед планирует и решает, как оптимально установить систему для получения ортопедического результата. Для этого используют шаблоны, навигационную хирургию и т.д. Для того, чтобы прогнозируемо поставить имплантаты в ту позицию, на которую мы рассчитываем при дальнейшем протезировании. В этом отношении эволюция идет достаточно серьезная. Навигационная хирургия сейчас на подъеме.
Можете немного подробнее расшифровать навигационную хирургию?
Это установка имплантатов с использованием трехмерных шаблонов. В компьютере 3D-реконструкция создается еще до установки имплантатов. Программа моделирует соотношение челюстей и ту конструкцию, которую планируют установить в полости рта у пациента. Опираясь на модель расположения смоделированных будущих зубов, изготавливают специальные хирургические шаблоны с жестким направлением хода имплантатов. При проведении протокола мы ставим их именно в те позиции, в которых будет закреплена запланированная ортопедическая конструкция. При навигационной хирургии возможность ошибки меньше, как и меньше погрешность получается при установке имплантатов.
От чего зависит успех имплантации независимо от выбора метода?
Смотря что подразумевается под успешной имплантацией. Для некоторых пациентов полгода — это успех имплантации, для некоторых — 30 лет. Разница очень существенная. Приживление имплантата зависит в основном от состояния здоровья пациента и методики хирургического лечения, которая была использована при проведении имплантации. Но, как правило, если врач обладает оптимальными мануальными навыками, то есть умеет работать с костью, работать с мягкими тканями, то вероятность получить осложнения достаточно низкая. Она существует — около 1,5-2% каких-либо видов осложнений мы будем получать. Но с другой стороны, 98% — это будет прогнозируемый успех имплантации. Основная часть проблемы, связанная с имплантатами, будет возникать уже после того, как пациент получает ортопедическую конструкцию, то есть, когда ему ставят искусственные зубы. А также на этапах функционирования этой сложной биотехнической конструкции. Если пациент проводит оптимальную гигиену, оптимальное обслуживание таких конструкций, то они прослужат 20-30 лет. Ограничений нет для срока службы имплантатов. Коронки меняются с определенной периодичностью, а имплантаты — нет. С другой стороны, если пациент вообще не заботится об их состоянии, не использует ирригатор, считает, что установлены зубы, которые даже чистить не надо, то о долгосрочном результате мы даже не будем говорить. Через некоторое время появятся осложнения, связанные с неправильным обслуживанием конструкции. Можно даже потерять имплантат и костную ткань.
То есть, безусловно, очень важен опыт врача, многое зависит и от пациента, как он будет ухаживать за конструкцией?
Каким бы идеальным доктор ни был, основная часть забот на обслуживание конструкций и на то, чтобы они продолжали в полости рта стоять, лежит на пациенте. Если он это понимает, все будет работать. На хирургическом этапе, то есть на этапе установки имплантата, количество возможных осложнений минимально. Здесь практически мы не имеем проблем. Все основные проблемы возникают уже через несколько лет после того, как пациент начал пользоваться конструкциями. Многое, конечно, зависит и от имплантационных систем, которые используют, потому что реплики и подделки, которые сейчас в основном на рынке присутствуют, не позволяют говорить о стабильности результата. Естественно, он уже будет зависеть не только от пациента, как бы он его не чистил. Имплантат, который стоит 10 долларов, априори не может функционировать так, как имплантат, в который вложено на 500-600 евро инженерно-технических решений. Поэтому чуда ждать не стоит.
Статьи, которые рекомендуем
Узнайте больше об имплантации зубов - бренды имплантов, которым доверяют доктора:
